隐匿意识：苏醒的征兆？******
隐匿意识：苏醒的征兆？
撰文 扬·克拉森（Jan Claassen） 布赖恩·L.埃德洛（Brian L.Edlow） 翻译 臧迪
昏迷病人无法对外界刺激做出反应，看上去早已失去了意识。但科学家发现他们大脑深处潜藏着隐匿的意识，这很可能是他们能否苏醒甚至康复的关键。
1.神秘的昏迷
一个医疗小组围在玛丽亚·马祖尔克维奇（Maria Mazurkevich）的病床四周，所有的目光都聚焦在她身上——而她却什么都没做。7月里炎热的一天，30岁的马祖尔克维奇被哥伦比亚大学纽约长老会医院收治入院。在入院前数日，她在家中突然丧失了意识。起因是大脑血管破裂，出血区域对她大脑的关键区域造成巨大压迫。彼时，医院神经重症监护室的医护小组正在寻找能表明马祖尔克维奇可以听到他们的任何迹象。她当时还需要机械呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳，但没表现出任何具备意识的迹象。
马祖尔克维奇的父母也在她的病床边问道：“我们能和女儿说话吗？她听到我们说话了吗？”但她好像什么都不知道。在两位作者中，克拉森医生是马祖尔克维奇医疗小组的成员。当他要求马祖尔克维奇睁开眼睛、举起两根手指或者动动脚趾时，她一动不动。她的双眼也不会跟随视觉线索移动。然而，她的亲人仍认定她还“在那里”。
马祖尔克维奇确实“在”。医疗小组给她做了脑电图（EEG）——通过在头部放置传感器来监测大脑的电活动，同时要求她“持续开合右手”，然后“停止开合右手”。尽管马祖尔克维奇的手没有任何动作，但在两种命令下，她的大脑活动模式表现出了差异。大脑的反应清楚地表明，她察觉到了这些指令，并发现这两种指令是不同的。此后大约过了一周，她的身体开始跟上大脑的步伐。伴随着细微的反应，马祖尔克维奇开始渐渐苏醒过来。不到一年，她几乎完全康复了，身体和认知能力都没有出现重大缺陷。现在，她已经成为一名药剂师。
2.隐匿的意识
马祖尔克维奇的经历展示了“隐匿意识”（covert consciousness）的存在：一种大脑能在一定程度上表现出理解外部世界、身体却没有反应的状态。当医生使用先进的脑成像方法或复杂的脑电活动监测技术，对表现为昏迷或其他无反应状态的病人进行评估时，高达15%~20%的病人能表现出具备隐匿意识的迹象。但多数能探测到隐匿意识的技术和方法，直到近期才得到完善。
这些方法正在改变我们对昏迷和其他意识障碍疾病的理解。而我们在哥伦比亚大学的研究也表明，对于早期就发现拥有隐匿意识的病人，最终能完全恢复意识和认知功能的可能性更高。如果是在几十年前，这些发现可能会让绝大多数神经科医生和神经科学家大吃一惊。由此可见，识别这种隐藏的意识状态，以及研发如何与处在这种状态的病人交流的方法极为重要。
昏迷病人的标准定义为无意识、无法被唤醒、没有任何知觉或与外界环境互动的迹象。与处于深度睡眠中的人相比，由严重脑损伤导致昏迷的病人可能看起来并没有差别，只是大多数昏迷的病人不能自主呼吸，需要依靠呼吸机和人工气道的辅助。
一些人认为陷入昏迷很容易恢复，或者反之，认为昏迷后，人就进入了一种“活死人”状态——这两种极端的认知都是错误的。对于这种现象，电影、小说等作品对于昏迷的通俗描述或许应该承担一部分责任。例如，在电影《杀死比尔》中，乌玛·瑟曼饰演的新娘突然从长期昏迷中醒来，在没有任何喂养管辅助进食的情况下，她看起来营养充足、状态良好，在数小时内就完全恢复了体力。然而，现实远比电影情节更具挑战性，昏迷病人漫长的康复之路，总是伴随着各种频发的医疗并发症、身体机能退化等问题。他们恢复的进程在缓慢地小步前进，但也不得不走上许多回头路。严重脑损伤后昏迷的病人通常需要留置胃管以获取营养，接受气管切开术以通过颈部的人工气道呼吸，而后还要经历数周至数月的康复阶段。但身体恢复的过程总是多变且不可预测，即使对于像马祖尔克维奇一样最终恢复生活自理能力的人来说，也是如此。另一方面，对昏迷病人过于悲观的看法也是不准确的，人们可能会认为所有这类病人都注定无法从昏迷中苏醒，直到最终离世，或者他们即使活下来也会伴有严重残疾。但对于一些病人而言，即便经历了长时间昏迷，他们仍有可能恢复意识、沟通能力甚至生活自理能力。
随着时间的推移，医学界对昏迷和意识的看法已经发生改变。在20世纪60年代，神经内科和神经外科医生注意到，一些昏迷的病人睁开了眼睛，但没有表现出与周围环境的交互。许多此类病人一直保持这种状态直至离世，这使得一些临床医生认为，一旦以这种方式失去意识，就不可能再恢复。
然而，在20世纪90年代，关于“永久性”植物状态的病人恢复意识的报道开始出现在医学文献中。不同于昏迷，在植物状态下的病人可以睁闭双眼，但他们仍然无法做出自主反应。这些报道推动神经重症监护和康复医学领域发展出了更精细的分类，比如微意识状态。这一状态的特征是具备非言语反应，比如用眼睛追踪物体，或间歇性遵从指令。医生发现，病人的预后与所处的这些状态有关。例如，从植物状态转变为微意识状态的病人进一步康复的可能性更大。
在重症监护室，能及早发现并预测意识恢复往往是生死攸关的问题。因为通常家属需要在病人受伤后的10~14天内决定继续还是停止生命维持治疗——此时外科手术是支持长期辅助呼吸和临床营养的必要治疗方法。此外，对于隐匿意识的诊断还可能会影响照护目标、疼痛管理、临床医生和家属的床旁诊疗操作和护理行为、抑郁和焦虑管理等相关的临床决策。
3.理解和诊断
那么对于临床医生和病人家属，要如何理解隐匿意识呢？我们可以从闭锁综合征的视角来了解一些概念。闭锁综合征的病人可能保留了正常或接近正常的认知，但无法支配身体执行大多数运动动作。这一病症说明了仅基于运动功能去判断意识、思维能力和情绪表现的局限性。1966年，神经病学家弗雷德·普拉姆和杰罗姆·波斯纳在他们的专著《昏迷和木僵的诊断》（The Diagnosis of Stupor and Coma）中创造了术语“闭锁”。他们将大仲马的经典作品《基督山伯爵》中的诺瓦蒂埃·德·维尔福描述为“一具有着灵动双眸的尸体”。在临床实践中，闭锁综合征的病人通常无法移动他们的四肢，但许多人可以稳定地控制他们的眼球上下移动，从而响应口头指令。一些病人也能眨眼或者做出其他细微的面部运动。
以闭锁状态生活的体验，被《ELLE》杂志的编辑让-多米尼克·博比生动地描绘了出来。1995年，让-多米尼克·博比突发中风，中风阻断了从大脑运动皮层到脊髓和四肢的信号传递，也导致他失去了说话和移动四肢的能力。此后，他开始用眼球的移动来与他的语言治疗师交流，并撰写了一本回忆录——《潜水钟与蝴蝶》（于1997年出版）。这本书捕捉到了闭锁综合征病人可能会经历的恐惧、挫折和希望。值得一提的是，一些处于闭锁综合征状态的病人曾述说自己的生活很有意义。
而隐匿意识状态的病人完全丧失了外在的运动反应，远甚于闭锁综合征的病人。但这并不意味着他们也丧失了内心世界。2006年，美国西安大略大学的神经科学家阿德里安·M.欧文和同事检测了一名有严重创伤性脑损伤的年轻女性，该病人拟诊为植物状态。医疗团队使用功能性磁共振成像（fMRI）扫描对她进行了评估，该技术是通过追踪大脑中的血液动力反应来显示脑中的激活区域。在扫描过程中，临床医生要求她想象自己正在打网球或正走过自己的房间。令欧文和同事惊讶的是，这位女士的大脑活跃程度与健康志愿者相当。而对比网球任务与步行任务，她的大脑活动模式也表现出两种不同的状态，这表明她可以有意识地改变自己的大脑活动模式。
此后，临床医生在世界各地的病人中发现并确认了隐匿意识的存在，而这些病人有着不同类型的脑损伤。2017年，麻省总医院重症监护室接收了一批严重脑损伤病人，他们看起来对外界毫无知觉，但临床医生却在他们身上同样发现了隐匿意识。这表明隐匿意识不仅会发生在病人昏迷数周之后，也可能发生在近期受伤的急性期病人身上。为了诊断隐匿意识状态，临床医生使用不同的行为任务，比如要求病人开合双手，或者想象自己正在游泳，同时他们借助脑电图或功能性磁共振成像记录病人在执行这些任务时的脑响应。尽管使用的方法有所不同，但世界各地的多个研究小组已经能再现这些脑响应。具有隐匿意识的病人在被要求移动身体部位或想象做某项活动时，可以有意地改变他们的大脑模式。但从表象上看，他们的身体并没有表现出任何试图完成指示运动的迹象。
然而，我们对这种认知功能超过运动表达的状态仍然知之甚少，而脑电图和功能性磁共振成像技术也都有局限性。这些方法可能无法在一些后来恢复意识的病人中检测到有意的大脑活动。同时，这两种技术还可能受到镇静药物的干扰，而镇静药物是保障大多数危重病人安全或舒适的前提。此外，功能性磁共振成像通常需要一个专门的机房。这意味着，想要做磁共振扫描，就需要将身体状况不稳定的病人从重症监护病房转移到机房中，这一过程很可能会置他们于危险之中。还有一个问题是，磁共振成像的重复测量过程并不容易，因此它只能提供短时间内病人意识水平的快照。脑电图的设备倒是可以经常放在病床旁进行检测，它能在不同的时间内捕捉意识水平的快照——但是这种方法也有不足。重症监护室里其他医疗设备产生的电子噪声会影响脑电图读取到的信号，导致测试反映的是伪迹而不是真实脑活动。
尽管这两种方法仍然需要改进，但已有充分的证据表明它们可以用来诊断隐匿意识，它们也已经在美国（2018年）和欧洲（2020年）的临床指南中得到认可。如我们研究小组在2019年发表的工作所展示的（2022年也再度证实），如果能在病人脑损伤后的早期探测到隐匿意识的存在，就可以预测病人在随后也能出现意识恢复的表现。预测还可以具体到行为的恢复、长期功能的恢复以及恢复的速度。而在此类研究突飞猛进的基础上，一群科学家于2019年共同发起了“昏迷治愈行动”。这是一个由神经重症监护学会牵头的国际合作项目，旨在引导医疗资源和公众关注这一疾病，达成研发促进意识恢复新疗法的目标。
神经病学家正尝试开发一种测试手段，用来判断哪些病人可能处于隐匿意识状态，从而为选出的病人做进一步的脑电图和功能性磁共振检测。虽然世界各地的实验室正在努力开发这种筛查方法，但进展缓慢。这是因为隐匿意识出现的结构和功能性机制尚不明确，临床医生无法明确具体需要寻找些什么。最近的研究表明，脑损伤切断了丘脑——一个在身体和大脑之间传递运动信号和感觉信息的区域——与负责高级认知功能的大脑皮层之间的联系，这可能是造成这种情况的原因。然而，导致病人运动功能障碍、同时却具有隐匿意识的，可能并非单一类型的损伤，而是多部位出现的多种损伤的组合。严重脑损伤病人的意识水平会经常波动，也使得检测隐匿意识的临床工作进一步复杂化。这种意识水平的波动意味着单次评估可能会遗漏重要的信号，因此病人可能需要接受多次测试。
4.与昏迷者沟通
基于最近有关隐匿意识的发现，研究人员正试图借助脑机接口设备与这些病人重新建立联系并进行沟通。当医生要求病人在电脑屏幕上移动鼠标光标时，这些设备可以记录病人大脑的电活动。通过“训练”，计算机将“学习”识别病人试图向左、向右、向上或向下移动光标时脑中产生的生理信号。一旦训练完成，脑机接口设备就可以通过识别大脑模式来帮助病人用意念控制光标。这些病人甚至可以用这种方法来选择字母，实现拼写出单词。
显然，脑机接口设备将是隐匿意识病人与外部世界沟通的理想途径。但若想使用这种技术，还需要克服巨大的挑战，特别是对那些急性脑损伤病人而言。这些病人的持续注意能力可能已受到损伤，因此长时程的脑机接口训练通常不太可行。此外，重症监护室繁忙嘈杂的环境也不是进行脑机接口训练的理想场地。回到本文开篇描述的案例，尽管马祖尔克维奇具有隐匿意识，而且她最终恢复情况极好，但她在当时也没能激活脑机接口，实现与医疗团队或家人的沟通。
事实上，隐匿意识病人与外界的沟通也可以通过功能性磁共振成像技术实现。几年前，美国加利福尼亚大学洛杉矶分校的认知心理学家马丁·蒙蒂曾研究过一组无行为反应的病人，他尝试用磁共振成像法判断他们是否具备隐匿意识。蒙蒂想探究的是，通过识别不同的功能性磁共振激活模式，判断病人是不是可以准确地回答出“是”或“否”。这项工作需要实时地分析成像数据，因此需要协调大量不同种类的技术。参考欧文在2006年的研究，蒙蒂也让病人想象自己正在打网球或者正走过自己的公寓。不同之处在于，蒙蒂并非单纯地寻找大脑活动的信号，他更想知道病人对问题的理解能力是否好到可以做出准确的应答。他告诉病人，如果一个问题的答案为“是”，那么就想象自己正在打网球；如果答案为“否”，那么就想象正走过自己的家。最终，蒙蒂在研究对象中识别出一位能使用这种方案进行稳定交流的病人——他创建了一种大脑活动模式用于回答“是”，另一种模式用于回答“否”。尽管对于这一方案能否扩展到更广泛的应用还存在疑问，但他的研究表明，与处于隐匿意识状态的病人进行沟通是可能的。
若想进一步改善与隐匿意识病人的沟通，需要在床旁使用可靠的工具来识别他们。目前，许多研究团队正在开发更先进的沟通技术，比如脑电图技术，因为它更容易纳入重症监护室的临床常规中。而在使用脑机接口设备时，也可以结合大脑活动信号之外的生物信号，比如心率，这样就可以通过算法解码病人控制计算机的意图，提高识别的准确性。
对隐匿意识的诊断和探索，除了能解决救护危重病人这一紧迫的问题外，还具有探索人类心智的潜力。意识是我们之所以为人这种体验的根本，但在隐匿意识状态下，意识与行为却是分离的。那么隐匿意识病人的内在精神生活是什么呢？可以说，对隐匿意识的检测从根本上影响了我们对个体人格和自主性的抽象理解。目前，我们还无法通过脑机接口与隐匿意识病人进行深入交流。而迄今为止，那些恢复了沟通能力的隐匿意识病人在之后接受采访时，都表示不记得有隐匿意识的经历。比如，马祖尔克维奇并不能回忆起她在重症监护室昏迷那段时间里的任何事情。因此在很大程度上，隐匿意识的经历仍然是一个谜。
但不管隐匿意识的发生机制如何神秘，医生都必须利用所有可用的技术和资源，在那些似乎没有任何反应的病人身上寻找是否有意识存在，这是对医生的道德约束，它并不神秘。在“昏迷治愈行动”的引导下，增加获取这些技术和资源的机会已是医学界的一个基本目标和挑战。有了这些工具，我们可以期待一个所有隐匿意识病人都能为自己发声的未来。
（本文译者臧迪是复旦大学附属华山医院神经外科的博士生，研究方向为意识缺失状态的神经基础、意识障碍的神经影像诊断与神经调控治疗）
（图文由《环球科学》杂志社供稿）
《光明日报》（ 2023年01月12日 14版）
戴璞：中国的高水平开放促进世界经济复苏******
【跨国企业在中国】
编者按：走进在华跨国企业，听外企老总谈“中国式现代化机遇”、释“经济全球化之道”。
中新网10月22日电 题：戴璞：中国的高水平开放促进世界经济复苏
中新财经 吴家驹
“虽然短期内中国经济面临多方面挑战，但我们仍然相信，与世界上许多其他市场相比，中国经济基本盘拥有更强的韧性与独特性。”近日，罗兰贝格全球管理委员会联席总裁戴璞在接受中新财经专访时如是说。
戴璞表示，在当前全球经济放缓的情况下，中国的高水平开放和合作支持政策，将不仅有利于中国，也将为世界其他国家提供更多的市场机会、投资可能性和增长潜力，促进世界经济复苏。
访谈实录摘要如下：
中新财经：当前国际形势复杂多变，一些外资企业在全球推进多元化布局，从您了解到的情况来看，外商对华投资的步伐发生变化了吗？
戴璞：自今年年初以来，疫情给中国本土及外资企业保持正常运营带来了一定挑战。同时，在全球供应链承压、美国技术禁令及限制不断加码的背景下，企业未来发展压力不断增加。自2018年起，许多公司已经或正在推进业务模式转型，包括在亚洲多个国家进行区域化布局以保持或提高竞争力，并尽可能增加对一些部件和系统的多元化采购，这种业务模式的转型方式并不局限于中国。然而，中国的供应基础在许多领域仍然是无可匹敌的，中国市场的需求在价值与数量方面仍保持着高度吸引力。
虽然地缘政治紧张局势升级与全球宏观环境不确定性增加，如欧洲能源危机的影响已蔓延至全球经济，但与世界上许多其他市场相比，中国经济仍有巨大市场潜力，长期经济基本盘稳固且具备韧性。中共二十大报告再次强调了经济政策的连续性和稳定性，这在目前的紧张动荡的全球局势中，尤为值得注意和受欢迎。
此外，中共二十大报告为未来五年中国经济发展定下基调，强调更高质量的增长，增强国内大循环内生动力和可靠性。这也意味着外商投资领域的转变，鼓励资金着重投向先进制造、高新技术、绿色低碳、数字经济、现代服务等重点领域，从而更好地服务于中国未来发展的目标。我们已经可以在今年中国外商直接投资(FDI)数据中看到这样的趋势。今年前8个月，中国实际使用外资8927.4亿元，按可比口径同比增长16.4%。高技术产业实际使用外资增长33.6%，其中高技术制造业增长43.1%，高技术服务业增长31%。
因此，我们认为，在中期内大多数在华外资企业难以承受由退出、缩减甚至冻结对中国市场投资所带来的巨大机会成本。同时，企业需要通过区域化、供应链多样化等有效措施，以妥善解决股东和利益相关者对企业未来运营风险的忧虑。
中新财经：您之前提到，对于大多数跨国企业来说，中国仍然是有吸引力的市场。就您观察到的情况看，目前跨国企业对中国市场的哪些机遇比较感兴趣？
戴璞：未来，有越来越多的机会将围绕着中国经济“现代化”和“降碳”两大主题展开。中国愈发重视工业现代化的发展，中共二十大报告再次强调了这一点。在过去几年中，跨国公司是推动中国工业现代化发展的重要贡献者之一，特别是在工业自动化、机器人、数字化等细分领域，跨国公司在全球具有领先的行业地位。未来这些公司将继续服务于中国市场，进一步推动中国工业供应链体系的现代化进程。我们在2021年就已看到中国在自动化领域的投资迅速增加，跨国公司在该领域的经济活动显著增加。这对跨国公司来说仍然是一个战略性机遇，中国政府也通过外商投资目录，鼓励在这些领域的投资。
中国向世界做出的“力争2030年前实现碳达峰、2060年前实现碳中和”的承诺，是中国保持全球竞争力的关键，它将进一步加快推动中国的现代化进程。同时，中国也需要在短时间内实现生产模式的转型，这也将带来创新的加速，而且与世界其他国家与地区相比，中国市场的巨大规模与需求将更有利于推动边际成本的下降，促进技术的应用与普及。因此，在低碳发展领域将出现更多的国际合作、投资和共同发展的机会。
中新财经：罗兰贝格对于中国市场和中国经济的发展前景怎么看？
戴璞：自2001年加入世贸组织以来，中国深度融入全球经济的发展中并形成独特优势。外资企业在中国的布局具有广度与深度。2021年至2022年初，中国经济在疫情中快速恢复，中国市场成为许多跨国公司额外的增长引擎，众多外资企业实现销售额与利润双双提升。而2022年，全球宏观环境变得更加复杂，特别是对跨国公司来说不稳定和不确定性大幅上升。
虽然短期内中国经济面临多方面挑战，但我们仍然相信，与世界上许多其他市场相比，中国经济基本盘拥有更强的韧性与独特性。自去年以来，中国一直在迅速建立以工业现代化和低碳发展为动力，重视创新的新经济引擎，并逐步取代过去主要由低劳动力成本、宽松的环境监管和高资本生产率驱动的竞争力。更重要的是，中国的价值链表现出了与其他市场日益不同的特点，这就要求商业模式的本土化。从供应链的角度看，脱钩并不那么明显，但中国的创新、设计、品牌、开发和生产等方面，越来越以中国市场为导向。
中新财经：近些年，中国推出了很多鼓励外商投资的政策。您最感兴趣的是哪方面的政策？您认为这些政策给外商投资提供了哪些帮助？
戴璞：在2022年上半年，面对多种不利因素，中国推出了大量的政策措施来稳定经济增长。中国政府今年5月公布的稳经济33项措施，其中包括了多项积极吸引外资、加快重点外商投资项目交付的政策。
我注意到，中国在最新修订的鼓励外商投资产业目录中，引导外资更多投向先进制造、现代服务、高新技术、节能环保、绿色低碳、数字经济等新兴领域。政策加码鼓励外国投资者在中国建立高端和新兴技术的研发中心。随着支持力度的加大，外资可以在积极推动科技创新和科学研究，共享全球资源，实现创新本土化中发挥更大的作用。同时，在当前全球经济放缓的情况下，中国的高水平开放和合作支持政策，将不仅有利于中国，也将为世界其他国家提供更多的市场机会、投资可能性和增长潜力，促进世界经济复苏。
中新财经：目前，全球经济形势发生了很多变化。例如，三季度以来，美元指数进一步上涨，全球金融资产价格大幅下跌。这是否会影响在华跨国企业的投资决策和长期规划？美元升值会对跨国资本的流动产生哪些影响？
戴璞：自去年年中以来，美元相对全球其他货币表现强势，特别是在今年夏天加速升值，这给全球市场带来了许多挑战。
2022年9月底，人民币兑美元出现大幅贬值，引发市场担忧。事实上，今年人民币的表现已经超过了其他一些主要货币，特别是欧元和日元。从IIF(国际金融协会)最近公布的数据来看，除了3月份美联储将联邦基金利率上调25个基点时，引发了一定的资金流动外，我们并没有看到中国出现大规模的资金外流。而在之后的几个月内，我们看到资本流入到中国市场。
从出口来看，人民币适度贬值有利于保持出口竞争力，虽然这将提高主要进口商品的价格，但到目前为止，中国的通胀压力仍在可控范围内。总体来说，我们认为中国的资本外流风险是可控的，这要归功于强劲的贸易顺差和庞大的外汇储备为资本外流和稳定汇率提供了缓冲。
此外，对于在中国的跨国企业来说，货币波动只是影响企业做出投资决策和长期规划的因素之一。对企业而言，做出战略性的长期投资决策需要全面考量和深入分析，进行风险评估。它将围绕宏观政治经济环境、市场波动、经济技术制裁、最新监管动向、战略敏感性、供应链韧性、本地能力等多种维度，并在深入理解目前及未来潜在风险的基础上，进一步制定风险缓解及管理计划。(完)
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